Alkol Bağımlılığı ve Alkolizm

Alkol Bağımlılığı, Alkolizm Nedir

Psikiyatrinin Alkolizme Bakışı (Alkol Madde Bağımlılığı)

Günümüz psikiyatrisinde alkolizme bakış, birbirine zıt iki model­le belirgindir:
1) Hastalık modeline göre alkolizm, diğer hastalıklar gibi, hastalık yapıcı bir etkenin (alkol) bedensel sistemle etkileşimi sonucu ortaya çıkan bir durumdur ve kişinin bireysel seçiminden bağımsızdır.
2) Uyum modeline göre, kişi alkolik olmayı kişisel tercihleri ile hazırlamıştır, bir anlamda alkolik olmayı kendisi seçmiştir.

İki model birbirine zıt içerikler taşıdığı gibi ortaya çıkışları da ta­mamen farklı bilimsel geleneklerden olmuştur. Hastalık modeli, diğe­rine göre daha yenidir. İlk kez 1960 yılında Jellinek tarafından ortaya konmuştur. Alkolizme yaklaşımı A.A. (1) öğretisiyle uyuştuğu gibi, hastalık modelinin kabul görmesi ve yaygınlaşması A.A.'nın alkoliz­min tedavisinde ortaya koyduğu başarıların psikiyatriye yansımasıyla olmuştur. Bir anlamda hekimler alkolizmin tedavi edilebilir bir hasta­lık olduğunu, A.A.'dan öğrenmişlerdir. 12 basamakta tanımlanan A.A. ilkelerinin ilki "alkole karşı güçsüz olduğumuzu ve hayalımızın kontrolü­müzden çıktığını kabul ettik" ilkesidir. Bu ilke, psikiyatrideki anlamını, alkolizmin ailesel geçişinin olduğunun farkedilmesiyle bulmuştur: Bi­reyler genetik geçişle aldıkları birtakım fiziksel özellikler nedeniyle al­kol alma davranışını kontrol edemezler. Hastalık yapıcı (hastalığı or­taya çıkarabilen) etmen olarak alkol, bazı insanlar tarafından alındığında, birsüre sonra o insanların fiziksel özellikleri nedeniyle al­kolizm hastalığının ortaya çıktığı görülür. Bu anlayış, hastalık yapıcı etmen (alkol) ve biyolojik yapı arasındaki etkileşimi esas alır. Hastalı­ğı ortaya çıkaran, tek başına hastalık etkeni değil ama onun biyolojik sistemle girdiği etkileşimdir. Genetik (ya da biyolojik) yatkınlık, hasta­lığın ortaya çıkışı sözkonusu olduğunda etmenden daha ön plândadır.

(1) A.A.: Alcoholics Anonymus/Adsız Alkolikler: 1935 yılında ABD'de ku­rulmuş, gönüllü kendine yardım grubu. Üyelerinin hemen tamamı alkolikler­den oluşan bu grup bugün dünyanın pekçok ülkesinde çalışmalarını yürüt­mektedir. Üyelerinin alkolizmden kurtulmasını amaçlar.
Hastalık olarak alkolizm anlayışı, modern hastalık kavramıyla da uyuşmaktadır. Biz bugün biliyoruz ki enfeksiyon hastalıkları olsun, metabolik hastalıklar olsun hastalığı ortaya çıkaran; biyolojik sistemle etmenin girdiği etkileşimdir. Örneğin bir grip salgını olduğunda mik­robu alan herkes hastalanmaz. Mikrobun yayıldığı grup içinde bazı insanlar hastalığa tutulur. Mikrop vücuda alındığında biyolojik sis­temle etkileşime girer (savunma sistemleri, mikrobun yerleşeceği böl­genin uygunluğu, genel vücut direnci vs.). Sonuçta mikrop hastalık ortaya çıkarmadan etkisiz hale getirilebileceği gibi, etkisiz hale getirilemeyerek hastalığa yakalanılabilir. Ya da örneğin katı yağların kalp damarlarını tıkayıcı etkisi olduğunu biliriz. Oysa ileri yaşlara kadar bol katı yağ yiyerek yaşayan ve kalp damarlarında sorun olmayan pekçok insan vardır. Önemli olan kalp rahatsızlığına karşı biyolojik bir yatkınlığın olup olmadığıdır. Bu durumlarda hastalığa yakalanmak kişinin tercihi sonucu olmamıştır. Olsa olsa kişi kendini hastalıktan korumamış olabilir. İnsanlar kalp hastası olmak istedikleri için katı yağ yemezler. Ya da az portakal yiyorlarsa bu grip olmak istedikleri
için değildir.

İşte alkolik de, hastalık modeline göre, alkol alırken alkolik olma­yı seçmemiştir. Olsa olsa kendini böyle bir sondan korumak konu­sunda ihmalkâr davranmıştır.

Uyum modeli, hastalık modeline göre, alkolizm için çok daha es­kiden beri devam eden bir anlayıştır. Temel yaklaşımı, kişinin bazı nedenlerden dolayı alkolizmi seçtiği şeklindedir. Burada seçim bilinç­li ya da bilinçsiz olabilir (daha eski ahlaki modellere göre bilinçli, ye­ni dinamik modellere göre bilinçsiz). Bu model içinde, alkolizmin bir seçim olarak ortaya çıktığını ileri süren kuram, baştan sona, neden sonuç ilişkilerine dayalı çizgisel bir düşünüş tarzı sergiler. Uyum mo­deli, hastalık modelinden, alkolizmin seçim olup olmadığı konusun­da ayrıldığı gibi bu düşünce biçimi farklılığıyla da ayrılır. Hastalık modelinde, iki etken arasındaki etkileşim vurgulanırken, uyum mo­delinde, alkolizm sonucunu ortaya çıkaran nedensel vurgular önem kazanır. Sonucu nedenler belirlediğine göre kişi, daha doğrusu nor­mal kişi, nedenlerden hareketle bu sonucu görerek alkolik olmamak için en azından önlem alır (mesela çok içmez). Bunu yapmıyorsa sonuçta alkolik olması kaçınılmazdır. İşte uyum kuramları bazı kişile­rin niye bunu yapmayarak alkolik olduklarını açıklayan kuramlardır. Bu yaklaşımın kökü dinsel / ahlaksal düşünce sistemlerine dayanır. Sonuçları belirleyen nedenler, sonuçlar üzerinde tam bir sorumluluk ve dinsel sistemlerde, ek olarak sonuca göre ceza ya da ödül. Ceza ödül sistemiyle değil ama nedenlerin sonuçlan ortaya çıkardığı temel fikrine dayanan nedensellik ilkesiyle bu düşünce biçimi bilim içinde de yüzyıllar boyunca belirleyici olmuştur. Bugün halen varolan pek çok kuram da nedensellik ilkesini kullanır. Aynı nedenler aynı sonuç­ları doğurur, insan mantığı bu ilişkileri keşfederek gerçekleri ortaya koyar.

Alkolizme dönersek, XIX. yy. ortalarında, alkolizmin psikiyatriyi ilgilendiren bir bozukluk olduğunun dile getirilmeye başlanmasıyla birlikte alkolizm hakkında kuramlar da ortaya konmaya başlandı. İlk olarak, bazı insanların alkolik olmaları, ahlaki zayıflıklarıyla açıklan­maya çalışıldı. Yani kişi alkolizme doğru ilerlerken bunu değiştiremiyordu çünkü manevi gücü buna yeterli değildi. Bu tipler kendi hazla­rını herşeyin önünde tutan, diğer insanların isteklerini önemsemeyi öğrenememiş (ahlakın temel ilkesi) bireylerdi. Bunun sonucu olarak da alkolik oluyorlardı. Bu kuram yalnızca nedensellik ilkesini kullanı­yor olmakla değil, içerik olarak da ahlaki dinsel sistemlerle yakın iliş­kisini korumaktadır. Ahlak olarak kötü olanların alkolik olduğu fikri­ni ortaya koyar. Bugün pekçok ruh sağlığı profesyoneli, bu yaklaşımı benimsemediklerini kolayca söyleyebilecekleri halde, alkolizm sorununa pratik yaklaşımlar, içerisinde kimi zaman bu kuramdan izler taşır. Alkolizmin belli kişilik yapılan üzerine geliştiği, "kötü" sosyal çevrenin alkolizme zemin hazırladığı, uygunsuz psikolojik gelişmenin alkolizmin nedeni olduğu savları hep bu yaklaşımdan izler taşımak­tadır aslında. Sonuç (alkolizm) kötü olduğuna göre, başlangıç da kötü olmalıdır.

Bugün çoğunlukla benimsenmekte olan, alkolizmi açıklayın ku­ramlar, bu tür ahlaksal yargılardan mümkün olduğunca uzak duran, yansız kuramlardır. Alkolizmi ortaya çıkaran birtakım nedenler var­dır (biyolojik, psikolojik, sosyal). Bu nedenler aslında kişinin "normal" dünyayla uyum halinde yaşamasını güçleştiren özelliklerdir. Kişi al­kolik olarak, varolan bu özelliklerini dış dünya ile nisbeten daha uyumlu hale getirir. Kişi alkolizmi seçerek, aslında altta yatan neden­leri örtecek bir belirti ortaya koymuştur. Hastalık, daha doğrusu, bo­zukluk ise alkolizm değil altta yatan şeydir.

Biyolojik yaklaşımla, biyolojik özellikleri ve beyin kimyası iyi ay­dınlatılmış bazı bozuklukların (özellikle depresyon ve anksiyete) al­kolizme yolaçtığı ileri sürülür. Yapılan araştırmalarla, alkolizmin belli bir sıklıkla, depresyon ve anksiyeteyle birlikte görüldüğünü ortaya koymuştur. Alkolün anksiyeteyi yatıştırıcı ve depresyonu düzelten et­kileri bilinmektedir. Bu yaklaşımla kişinin anksiyeteye ya da depres­yona yakalanmış olduğu, alkol kullanılarak asıl bozukluğun yatıştırıl-maya çalışıldığı vurgulanır.

Analitik yaklaşımla ise, çocuklukta yaşananlarla oluşturulmuş olan cezalandırıcı süperegoyu dengeleyemeyen egonun alkol ile yar­dım arayışıdır alkolizm.

Bu kuramlarla alkolizm artık ahlaksal yargılamadan kurtulmuştur. Kişinin en azından ahlaki birtakım eksiklikleri nedeniyle alkolik olmadığı kabullenilmiştir. Kişiyi alkolizme iten sosyal yapılanma da artık kuramsal düzeyde ahlak yargılarından uzaklaşarak daha çok iletişim ve eğitim özellikleri üzerinde durmaktadır. Ama uyum mo­deli içinde incelenen kuramların alkolizmi bir bütün olarak ele alma­dığı gerçeği değişmemiştir. Herbir kuram kendi çizgisel mantığı için­de nedenleri sonuca kadar eksiksiz izleyebiliyorken, araştırmalar habire, birsürü alkoliğin bu kuramların dışında kaldığını ortaya ko­yup durmaktadır. Bu aslında basitçe, birbirinden farklı nedenleri kul­lanan açıklamaların birbirleriyle bütünleştirilememeleri sorunu da değildir. Olgu (alkolizm) karmaşıktır ve birçok etmenin diyalektik etkileşiminden doğar (insanla ilgili tüm olgular gibi). Ama insan zihni diyalektik ilişkileri çizgisel hale getirerek anlamaya çalışır. Olanı ol­duğu gibi değil anlayabileceği gibi kabullenmeye çalışır. Bu çaba, bir taraftan tam da bilimi ortaya çıkaran çabadır, insan olanı anlamaya çalışır. "Olan " karmaşıktır ama insan yine ve yine anlamaya çalışır.

Alkolizm için kullanılan hastalık modeli, alkolizmin ne olduğuna dair bir açıklama getirirken, nasıl oluştuğuna dair kuramsal bir çerçe­ve vermez. Açıklayıcı kuramlar geliştirmek açısından, hastalık mode­li uygun bir model değildir. Alkoliklerin, önüne geçilmez bir alkol al­ma arzusuna sahip oldukları temel yargısına dayanır. Neden alkoliklerin böyle bir özelliğe sahip olduklarına dair açıklamalara ise girişmez. Alkolizmi başlı başına bir olgu olarak ele alır. Günümüz psi­kiyatrisi yalnız alkolizm konusunda değil, ilgilendiği tüm bozukluk­ları tanımlama sürecinde tam da bu noktadadır.

Psikiyatri, bozukluk olarak ele aldığı tüm olguları, görünüşünü esas alarak tanımlar (fenomenolojik yaklaşım). Bu tanımlama sırasın­da, öncelikle bozukluk nedeniyle bireyde meydana gelen değişiklik­ler incelenmektedir. Psikiyatrik bozukluklara/hastalıklara herhangi bir kuramsal açıklama getirmeden yalnızca görünüşleriyle tanımla­yan, yaygın olarak kullanılan iki tanı sistemi mevcuttur. Dünya sağ­lık örgütünün 1992 yılında yayımladığı ICD W Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırması ve Amerikan Psikiyatri Birliği'nin 1994 yı­lında yayımladığı DSM IV Tanı Ölçütleri. Her iki sınıflandırma siste­mi de benzer ilkelere dayandığı gibi içerik olarak da tara ve tanı kri­terleri açısından oldukça benzer oluşturulmaya çalışılmışlardır. ICD 10 giriş bölümünde, "buradaki tanımlarda ve klavuzlards. bozukluklara ilişkin en son bilgileri verme ya da kuramları aktarma iddiası yoktur. Basit­çe ruhsal bozuklukların sınıflandırılmasında birçok ülkeden çok sayıda da­nışmanın üzerinde anlaştığı kategorilerin sınırlarının çizilmesine temel olacak belirti kümeleri ve açıklamalar bulunmaktadır" derken sınıflama sistemlerinin genel yaklaşımını çok güzel özetlemektedir. DSM IV ve ICD 10'da alkolizmi karşılayan bölüm "alkol bağımlılığı' adıyla anılır. Alkolizm tanımından, yargılayın bir ifade olduğu gerekçesiyle kaçınılmıştır. ICD 10 bağımlılık sendromunu şöyle tanımlar:
"Madde [alkol] kullanımı sırasında ortaya çıkan ve kişinin önceden de­ğer verdiği davranışlarına öncelik kazanan birçok fizyolojik, davranışsal ve bilişsel değişikliklerle belli bir durumdur. Bağımlılık sendromunun ana ta­nımlayıcı karakteri (tıbben önerilmiş olsun olmasın) psikoaktif madde, alkol, tütün almak için arzu (sıklıkla güçlü, bazen önüne geçilmez) duymadır. Bir yoksunluk döneminden sonra maddeye tekrar dönüldüğünde bağımlı olma­yan bireylere göre bağımlılık sendromu belirtilerinin daha çabuk çıktığı söylenir.''

DSM IV madde [alkol] kullanımı ile ilişkili bozuklukları ikiye ayı­rır: Kullanım bozuklukları ve kullanımın yolaçtığı bozukluklar (2).

DSM IV genel bir tanım yapmadan yedi tane tanı kriteri sıralar. Bu kriterlerden üç ya da daha fazlasının son 12 aylık dönem içinde var olmasıyla birlikte klinik olarak belirgin bir bozulmaya ya da sı­kıntıya yolaçan uygunsuz bir madde [alkol] kullanım örüntüsünü bağımlılık olarak tanımlar.

"1. Aşağıdakilerden biri ile tanımlandığı üzere tolerans gelişmiş olması.
a) Entoksikasyon ya da istenen etkiyi sağlamak için belirgin olarak art­mış miktarlarda madde kullanma gereksinmesi.
b) Sürekli olarak aynı miktarda madde kullanılması ile belirgin olarak azalmış etki sağlanması.
2. Aşağıdakilerden biri ile tanımlandığı üzere yoksunluk gelişmiş ol­ması.
a) Sözkonusu maddeye özgü yoksunluk sendromu (3).
b) Yoksunluk semptomlarından kurtulmak için aynı madde [alkol] ya da benzerleri alınır.
3. Madde çoğu kez tasarlandığından daha yüksek miktarlarda yada daha uzun bir dönem süresince alınır.
4. Madde kullanımını bırakmak ya da denetim altına almak için sürekli bir istek ya da boşa çıkan çabalar vardır. .
5. Maddeyi sağlamak (örneğin uzun süreli araba kullanma), maddeyi kullanma (örneğin arka arkaya içki içmek) ya da maddenin etkilerinden kur­tulmak için çok fazla zaman harcama.
6. Madde kullanımı yüzünden önemli toplumsal, mesleki etkinlikler ya da boş zamanlan değerlendirme etkinlikleri bırakılır ya da azaltılır.
7. Maddenin neden olmuş ya da alevlendirmiş olabileceği, sürekli olarak varolan ya da yineleyici bir biçimde ortaya çıkan fizik ya da psikolojik bir
(2) Kullanımın yol açtığı bozukluklar için alkol kullanımına bağlı ruhsal ve bedensel bozukluklar bölümüne bakınız.
(3) Yoksunluk sendromu için alkol kullanımına bağlı ruhsal ve bedensel bozukluklar bölümüne bakınız.

sorunun olduğunu bilmesine karşın madde kullanımı sürdürülür (örneğin alkol kullanımı ile kötüleştiğini bildiği ülseri olmasına karşın içmeyi sür­dürme). "
ICD 10'un kriterleri, DSM IV ile benzerdir yalnız ICD 10'da "mad­deyi almak için çok güçlü bir istek ya da zorlaniı" ifadesi aynı bir madde olarak belirtilmiştir. İstek ya da zorlamanın objektif olarak tespitinin güçlüğünü gözönüne alarak olsa gerek DSM IV bu ifadeye yer ver­memiştir.
Hem ICD 10 hem DSM IV zararlı kullanım/kötüye kullanım ola­rak adlandırılan ikinci bir kullanım bozukluğunu daha tanımlamış­lardır. Bu alkolizmi karşılamayan, yoğun alkol kullanımı ile belirgin bir durumdur. ICD 10'da "maddeyi kullanan kişinin ruhsal ve bedensel sağlığı bu yüzden zarar gördüyse bu tanı konmalıdır. Zararlı kullanım çe­şitli sosyal sorunlara yolaçar ve başkaları tarafından eleştirilir" der.
DSM IV ise aşağıdaki dört kriterden birinin varlığını yeterli gö­rürken bağımlılık ölçütlerinin karşılanmıyor olmasını şart koşar.

"1. işte, okulda ya da evde alması gereken başlıca sorumlulukları alma­ma ile sonuçlanan yineleyici biçimde madde [alkol] kullanımı (örneğin alkol kullanımı nedeniyle okula gidememe, okulu asma).
2. Fiziksel olarak tehlikeli durumlarda yineleyici bir biçimde madde [al­kol] kullanımı (örneğin alkollüyken araba kullanma).
3. Madde [alkol] ile ilişkili yineleyici biçimde ortaya çıkan yasal sorun­lar (örneğin alkol alımı sonucunda davranış bozukluklarına bağlı tutuklan­malar).

4. Maddenin etkilerinin neden olduğu ya da alevlendirdiği sürekli ya da yineleyici toplumsal ya da kişiler arası sorunlara karşın sürekli madde kul­lanımı (örneğin sarhoşluğun sonuçları hakkında eşle olan tartışmalar, fi­ziksel kavgalar)."

Zararlı kullanım ya da kötüye kullanım biçiminde tanımlanan du­rum daha çok kişinin alkol kullanıyor olmaktan dolayı sağlık sorun­larıyla karşı karşıya kaldığı ve sosyal sürtüşmeler yaşadığı dönemi tarif eder. Bağımlılık sözkonusu olduğunda bu sorunlar yine yaşan­maktadır ancak bu sefer çok daha şiddetlidir. Kişinin tüm yaşamı al­kol kullanıyor olmaktan doğan sorunlar etrafında şekillenmiştir. Bağımlılığı belirleyen, kullanılan alkolün miktarı değil, kişinin alkol kullanıyor olmaktan dolayı ne durumda olduğudur. Hem alkolün kimyasal etkisi hem de alkolle ilgili zamanın çok artması nedeniyle diğer alanlarda ihmaller ortaya çıkmaya başlar. Sağlık ihmal edilmek­tedir. Alkolün kendisi pekçok sağlık sorununa yolaçtığı gibi, varolan sağlık sorunlarını halletmek için de zaman yoktur.

Temel hijyen gerekliliklerinin (diş fırçalamak gibi) dahi yerine ge­tirilmediği sıklıkla görülür. Alkol kullanıldığı süre içinde belki de ağrı kesici etkisiyle kişinin sağlığıyla ilgili bazı belirtileri hissetmesini de engelliyor olabilir ama tüm bunların altında, zaman olmamasın­dan ya da fark edilmemesinden daha çok sağlığın ihmali asıl neden gibi görünmektedir. Hissedilenler önemsenmemekte, sağlık için harcanacak vakit ve çaba gereksiz olarak algılanmaktadır.
Yakın çevreyle ilişkiler yine aynı biçimde ihmal edilmektedir. Ba­ğımlı, yerine getirmek zorunda olduğu birtakım sosyal ödevleri aksa­tır. Örneğin, katılmak zorunda olduğu toplantılara alkollü olduğu için katılmaktan çekinir, kendisinden beklenilen ziyaretleri aksatır, yakın çevresiyle ilişkilerini en alt düzeye indirir. Bundan başka kendi ailesine karşı yerine getirmek zorunda olduğu sorumluluklarda da aksama ortaya çıkmıştır. Evdeki diğer insanlar, onun yapmak zorun­da olduğu işleri üstlenmişlerdir.

İş yerinde ya da okulda da durum aynıdır. Alkol kullanımı iş ye­rinde de kişinin üzerine düşenleri aksatmasna yol açıyordur. Zaman zaman işe gidememek şeklinde olabileceği gibi, işyerinde iş yapama­yacak durumda olmakla da gerçekleşir. İş yerinde ya da okulda çev­resi, amirleri tarafından idare edilir konuma gelmiştir.

Her ne kadar, bağımlının genelde görülen ihmali, çevrenin bek­lentilerine göre belirleniyor gibi görünse de esas olarak değişen kişi­nin kendi yaşamıdır. Değişimden asıl etkilenen de bağımlının kendi­sidir. Vurgulanan genel ihmal hali, kişinin bilinçli olarak tercih ettiği bir yaşam tarzı değil bağımlılığın sonucu olarak ortaya çıkan ve tüm alkol bağımlılarında aşağı yukarı benzer olan bağımlılığa özgü bir tarzdır. Bağımlılığın nesnel olarak tanımlanması bağımlılığa özgü olan bu yaşam tarzının ortaya konmasıyla olur. Bağımlılığı belirleyen, ne miktarda ya da ne kadar süre alkol kullanıldığı değildir, alkol kul­lanımından kişinin nasıl etkilendiğidir. Bağımlılığın fiziksel belirtileri olarak adlandırılabilecek, tolerans gelişmesi ve yoksunluk bulguları da bağımlılığın olmazsa olmaz koşulu değildir, diğer yaşamsal deği­şiklikler gibi yalnızca birer kriterdir. Bağımlılık, biraz genelleyici bir ifadeyle, "yaşamın, bağımlı olunan maddenin etrafında yeniden şekillen­mesi" olarak tarif edilebilir.

Tanımlayıcı yaklaşım, ICD 10'un giriş bölümünde olduğu gibi, psikiyatrik bozukluklar, dolayısıyla da alkolizm konusunda kesin hatlı sınırlar çizmiştir. Bu, psikiyatriyle uğraşanlar arasında ortak bir dilin varlığı için gereklidir. Böylece alkolizmden, daha doğrusu alkol bağımlılığından söz edildiğinde neyin anlaşılması gerektiği ortaya konmuş olur. Anlaşılan, alkol bağımlılığının ne olduğu değil kimlere alkol bağımlısı denebileceğidir. Alkolizmin ne olduğu yine kuramsal yaklaşımlarla açıklanmak zorundadır.

Hastalık modeli de nedenleri başlangıca kadar izleyen kuramsal yaklaşım ortaya koymamakla birlikte alkolizmin oluşumunu birbiriy­le etkileşime giren faktörlerin bir sonucu olarak açıklar. Alkolizme, nedenlerin bir sonucu olarak değil, etkileşimden doğan dinamik bir olgu olarak bakar. Tanımlayıcı yaklaşımdan da farklı olarak alkoliz­min ne olduğunu da inceler. Benzerliği ise alkolizmi kendi başına bir olgu olarak kabul etmesidir. Tanımlayıcı yaklaşım içerisinde, olguyu görünüşle tanımlamak sırasında dinamik modelin de feda edildiğini görüyoruz. Bir görünüşün tanımlanması onun hastalık olarak sunulması için yeterli olmayacaktır. Olguların açıklanması da gereklidir. Nedensel açıklamalara dayanan kuramlar ise alkolizm olgusuna bü­tüncül bir yaklaşım ortaya koyamamaktadır. Hâlâ aynı bilim dalı içinde kuramsal yaklaşımların farklılıkları yüzünden derin görüş ay­rılıkları hatta farklı terminolojiler varlığını korumaktadır. Alkolizm ve diğer pek çok psikiyatrik olgu üzerinde, ortaya çıkaran nedenler, hastalığın seyri, tedavi yaklaşımları hatta hastalık olup olmadığı ko­nusunda çok farklı görüşler varlığını korumayı sürdürürken her fark­lı görüş kendi yöntemini bilimsel araştırmalarla sınayarak geçerli kanıtlarını bilim dünyasına sunmaktadır.

Kuramlar ve modellerden önce, gözlem ve deneylerle elde edilen sınanabilir bulgular ulaşılabilen en kesin hareket noktalandır. Ku­rumların bilgiyi kullanış biçimleri ise, bu bilginin, kurulan neden so­nuç ilişkisi içinde bir yere oturup oturmamasıyla sınırlıdır. Oluşturul­muş biçimleri nedeniyle, neden sonuç çizgisi dışındaki bir bilginin adapte edilebilmesi için gerekli esneklikten yoksundurlar. Örneğin, alkolizm için psikososyal etkileşimin özelliklerini ortaya koyan de­neysel bir sonucu, biyolojik model içine entegre etmek nerdeyse ola­naksızdır.

Oysa neden sonuç ilişkileri yerine dinamik oluşumları öngören yaklaşım bilim dünyasında kullanılmaya başlandığı XX. yy. başların­da psikiyatri içinde de yerini bularak o dönem için köklü anlayış değişikliklerine yolaçmıştır. Analitik çalışmalarla oluşturulan ruhsal sis­tem (id, ego, süperego) işleyişini kendini oluşturan parçaların dinamik etkileşimi ile gerçekleştirir. Ruhsal bozukluklar bu üç ruhsal gücün etkileşimi sonucunda ortaya çıkar. Hiçbir ruhsal bozukluk yal­nızca idin ya da süperegonun sorumluluğunda değildir. Yine aynı yaklaşımla bilinç, bilinç-öncesi ve bilinçdışı durağan olmayıp karşılık­lı etkileşimlerini sürdürürler.

Zaman içinde bu yaklaşım psikiyatrinin elde ettiği yenilikleri ör­neğin biyolojik bulguları yorumlamak için kullanılmadı. Yalnızca analitik psikolojiden kökünü alan kuramlara sanki bir patent hakkıymış gibi devredildi. Dinamik psikiyatri bu adla biyolojik ve davranış­çı psikiyatriden ayrı kaldı. Sanki öğrenilmiş davranışlar ve biyolojik özellikler insan bütününde dinamik etkileşime girmiyormuş gibi.

Alkolizm, oluşumu sırasında, insanın ruhsal yapısı içinde tanım­lanmış ne kadar etken varsa, hepsinin katılımı sonucunda ortaya çıkar (diğer ruhsal bozukluklar gibi). Bu katılım basitçe sırayla olaya dahil olma şeklinde bir katılım değildir. Bizim aklımız alsa da almasa da insan ruhunu oluşturan ne kadar değişken varsa hepsinin birden karşılıklı etkileşerek ve bu etkileşim sırasında birbirlerini de değiştire­rek ortaya koyduğu sistemin önceden kestirilmesi mümkün olmayan sonucudur alkolizm. Örneğin, alkol almam psikolojik durumumu de­ğiştirir, değişen psikolojik durumum, aldığım alkol hakkındaki fikir­lerimi ve bir sonraki alkol alışımı etkiler. Bu sırada alkol aldığım için beynimin kimyasal çalışma düzeninde de değişiklik olmuştur, bu da psikolojik durumumu değiştirir. Değişen psikolojik ve nörokimyasal durumumla çevreyi farklı algılarım bu arada tüm bunlardan belleğim de etkilenmiştir ve Bu hiçbir sonuca ulaşamadan sayfalar boyunca sürdürmek müm­kündür. Beni etkileyen bir değişken herşeyimi etkiler, benimle ilgili sonuç herşeyimle ilgilidir.

Hastalık modelinde tüm bu incelenemeyeceği varsayılan değiş­kenler kişisel genetik yatkınlığı anlatır. Aslında yatkınlığı belirleyen yalnızca genetik geçiş değil, genetik zemin üzerine yaşananlardır da. Psikodinamik psikiyatri, kuramında bunu vurgular. Hastalık modeli karşılıklı etkileşim üzerinde durduğundan, farklı bulguları sisteme katmak mümkündür. Hastalık modeli öncelikle genetik yatkınlığı vurgulamıştır ancak psikolojik gelişimin de yatkınlığı belirleyen et­kenlerden biri olduğu psikodinamik psikiyatri tarafından modele ek­lenmiştir.

Tüm bu karmaşa içinde alkolizm, birbirinden farklı pekçok (hatta ne kadar alkolik varsa o kadar) dinamik sürecin ortak sonuçlar küme­sidir. Alkolizmin nasıl bir şey olduğu aşağı yukarı bellidir. Onu orta­ya çıkaran ya da çıkarmayan süreç ise her birey için kendince farklı yollar izler. Alkolizmin nedenlerini ortaya koymak yerine, her alkolik için onun alkolik oluşunu belirleyen süreci incelemek bugün için ba­na elimizdeki tek gerçekçi yaklaşım gibi görünüyor.

Alkol'e Biyolojik Yatkınlık, Alkol Bağımlılığı İle İlgili Bilgiler
Alkolizmin hastalık modelinin ortaya konması, genetik geçişin farkedilmesiyle olmuştur. Genetik geçiş, aileden alman genetik özel­likler nedeniyle alkolizme yatkın oluşu vurgular. Aileden alınan genetik özelliklerle belirlenen biyolojik yapı bazı insanlarda alkolizmin gelişebilmesi için uygun bir zemin oluşturur.

Hastalık modeli ortaya konmadan önce, biyolojik yatkınlık alko­lizmin, genetik geçişi daha iyi saptanmış başka hastalıklara bağlı ola­rak ortaya çıkışıyla açıklanmaktaydı. Örneğin iki uçlu mizaç bozuk­luğu, genetik geçişi olduğu iyi bilinen bir hastalıktır, sıklıkla da alkolizmle birlikte bulunabilir. Dolayısıyla alkolizmin genetik geçişi olmadığı ama iki uçlu mizaç bozulduğuyla birlikte görülen alkolizm vakalarının böyle bir izlenim yarattığı ileri sürülebilir. Daha sonra ya­pılan çalışmalarda bu nokta da dikkate alınarak, anne ya da babasın­dan birisi alkolik olan çocukların, diğer tüm psikiyatrik bozukluklar­dan bağımsız olarak alkolizme yakalanma risklerinin toplumdaki ortalama riske göre 3-4 kez fazla olduğu gösterilmiştir. Aile çalışma­ları, genetik geçişi ortaya koymak açısından yeterli değildir. Alkolik ailenin çocuğu yetiştirdiği de göz önüne alınırsa alkolizmin, yetiştiril­meye bağlı faktörlerle de çocuğa aktarılmış olması mümkündür.

İkiz çalışmaları genetik geçişin önemini ortaya koymak açısından daha elverişlidir. İkiz çalışmaları, tek yumurta ikizlerinde iki kardeş­te birden alkolizm görülme şıklığıyla, çift yumurta ikizlerinde bu sık­lığın karşılaştırılmasıyla yapılır. Tek yumurta ikizlerinde birlikte al­kolizm görülme sıklığı, çift yumurta ikizlerine göre fazladır. Bu bulgu genetik malzemenin önemini ortaya koyar. Tek yumurta ikizle­rinde genetik yapı tam olarak aynıdır. Çift yumurta ikizlerinin gene­tik yapısı ise herhangi iki kardeş kadar birbirine benzer. Genetik yapı­nın benzerliği arttıkça alkolizmin birlikte görülme sıklığı da artmaktadır.

Genetik geçişi ortaya koyan üçüncü gurup araştırma evlat edinil­miş çocuklarla yapılan çalışmalardır. Bu çalışmaların genel olarak ortaya koyduğu: Biyolojik ailesi alkolik olan çocukların ilk altı ay içinde ailesinden ayrılıp başka ailelerin yanına verilenlerinde alkolizm sıklı­ğı, yine aynı durumda evlat edinilmiş ama biyolojik ailesi alkolik ol­mayan çocuklara göre daha yüksek olduğudur. Her iki durumda da evlat edinen ailede anne ya da baba alkolik değildir. Biyolojik anne ba­basından biri alkolik olan, ama evlat edinen ailesinde alkolik olma­yan çocukların alkolizme yakalanma riski, biyolojik ailesinde alkolik olmayan ama evlat edinen ailede anne ya da babanın alkolizm geliş­tirdiği durumlara göre de daha fazladır. Evlat edinilmiş çocuklarla yapılan çalışmalar da genetik geçişin önemini ortaya koyduğu gibi, bunun yetiştirilmeyle ilgili etkenlere göre daha belirleyici olduğunu da vurgulamıştır.

Sözü edilen çalışmalar genetik geçişle belirlenen biyolojik bir yat­kınlığın varlığını ortaya koymakla birlikte bu yatkınlığı açıklayabile­cek özgün biyolojik bulgular bu denli açıklıkla saptanamamaktadır, bu yönde sürdürülen çalışmalar alkolizme yatkınlığı hazırladığı dü­şünülen bazı özellikleri ortaya koymuştur.

Alkol etkisine dirençli olmak, alkolizm gelişmesi riskini arttıran bir özelliktir. Alkolün sarhoş edici etkisi beyin hücrelerinin alkolden ne kadar etkilendiğiyle ilgilidir. Aynı dozlarda alkol, bireylere göre farklı düzeyde sarhoşluğa yolaçar. Anne ya da babalarında alkolizm saptanan bireylerle yapılan çalışmalarda bunların alkol etkisine daha dirençli oldukları görülmüştür. Buradan hareketle, alkol etkisine di­rençli olmanın alkolizme karşı biyolojik yatkınlığın bir göstergesi ol­duğu söylenebilir. Alkole daha duyarlı bireylerin tükettikleri alkol miktarı daha az olacağı gibi dirençli bireylere göre alkol almak konu­sunda daha dikkatli davranacaklardır.

Bir diğer biyolojik özellik, beynin elektriksel işlevinin bir gösterge­si olan P 300 dalgasında saptanan değişikliklerdir. P 300 dalgası, bir uyaran verildikten (genelde ışık çakması) 300 milisaniye sonra sapta­nan elektriksel bir dalgadır. Genelde uyaranın tanınmasını simgeledi­ği varsayılır. Yine alkoliklerin çocuklarında yapılan çalışmalarda P 300 dalgasının normale göre daha geç ortaya çıktığı saptanmıştır.

Özel testlerle saptanabilen bilişsel yeteneklerdeki bazı farklılıkların da alkolizm için belirleyici olabileceği düşünülmüştür. Alkoliklerde saptanabilen değişiklikler özellikle beyinin ön bölgesi olarak adlandı­rılabilecek frontal lobun işlevleriyle ilgili değişikliklerdir. Bu bulgular beyin görüntüleme yöntemleri olan bilgisayarlı tomografi ve manye­tik rezonans teknikleriyle saptanan değişikliklerle de uyumludur.

Alkolün vücuttaki yıkımının son aşamasını gerçekleştiren enzim olan aldehit dehidrogenaz aktivitesi bireyler arasında farklılık göste­rir. Aldehit dehidrogenaz (ALDH) aktivitesi düşük olan bireyler alkol alımından sonra alkolün artık etkileri olarak tanımlanabilecek "akşamdan kalma" durumuna daha fazla maruz kalırlar. Bu tablodan, vü­cutta biriken asetaldehit sorumludur. Asetaldehit, alkol metabolizma­sının bir ara ürünü olup ALDH tarafından parçalanır. ALDH'ın akti­vitesi genetik geçişle belirlendiği gibi etnik gruplara göre de farklılık gösterir. Asyalı ırkların daha düşük ALDH aktivitesi gösterdikleri söylenebilir. ALDH aktivitesi düşük bireylerin alkolizme daha az ya­kalandıkları ileri sürülmektedir.

Beyindeki iletiden sorumlu olan kimyasal maddelerin parçalan­masıyla ilgili olan mono amin oksidaz (MAO) adlı enzim pekçok psi­kiyatrik rahatsızlığın oluşumunun açıklanmasında önemli bir role sa­hiptir. Alkoliklerde de MAO aktivitesinin düşük olduğu tespit edilmiştir. Alkol kesildikten sonraki dönemlerde de normale dönme­diği ileri sürülür.

Bu bulgular aile çalışmalarıyla varolduğu ortaya konan biyolojik yatkınlığı nelerin ortaya çıkardığım araştırmaya yönelik çalışmalardır. Pekçoğu alkoliklerle birlikte alkoliklerin çocuklarında da tekrarlan­mıştır. Henüz kesin ifade edilebilecek düzeyde olmamalarına karşın yatkınlığın dayandığı birtakım biyolojik özelliklerin habercisi duru­mundadırlar. Diğer taraftan alkolizmin kendi başına bir hastalık oldu­ğu fikrini desteklerken, alkolizm hakkındaki ahlak değerlerinden kö­künü alan önyargıların ortadan kalkması için önayak olmaktadırlar.

Saptanabilen biyolojik özelliklerin farklılığı bunların tek bir biyolo­jik süreç içinde açıklanmasını güçleştirmektedir. Örneğin P 300 dalga­sı merkezi sinir sisteminin çalışmasıyla ilgiyken ALDH enzimi karaci­ğerde etkinliğini göstermektedir. Bu durum, alkolizme yatkınlığın çok faktör tarafından ortaya konan bir genel sonuç olduğunu düşündürür.

Genetik geçişin ve biyolojik yapının da yatkınlığı tamamıyla belir­lemediği ortadadır (diğer türlü tek yumurta ikizlerinde birlikte alko­lizme yakalanma oranı % 100 olmalıydı oysa % 55-60 arasındadır). Çevresel etkenlerin de biyolojik etkenlere katılarak alkolizme yatkın­lığın belirlenmesinde etkili olduğu açıktır. Biyolojik sistemle etkileşi­me giren çevresel etkenler direk biyolojik yapıyı etkileyerek (beslen­me, yaralanma, hastalık vs.) sonucun belirlenmesine katılabilecekleri gibi bilişsel ve psikolojik yapı (eğitim, ilk çocukluk yılları, kültürel özellikler vs.) üzerinden de sisteme katılırlar.

Hâlâ kimin alkolik olacağını önceden kestirebilecek durumda de­ğiliz. Çok çok, yakın akrabaları içinde alkolik bulunanlara "dikkat el" diyebiliyoruz. Daha fazlasını yapamamamızın nedeni ise bilgilerin henüz yetersiz olmasından daha çok, alkolizmin de alkolizme yatkın­lığın da olaya beraber katılan ama birbirinden bağımsız birkaç etken tarafından belirleniyor olmasıdır. Etkenler sırayla değil de aynı anda olaya katıldığında sonucun ne olacağını kestirebilmemizi sağlayacak formüllerden yoksunuz.

Analitik – Psikodinamik Yaklaşımlar

Psikodinamik yaklaşım kuramlarını, ilk çocukluk yıllarında şekillendirdiğini varsaydığı ruhsal güçlerin arasındaki dinamik dengeye dayandırır, insanın kendiliğini de temsil eden ego, içten gelen dürtü­leri (id) toplumun beklentilerini temsil eden süperegoyla dengeleye­rek kişinin ruhsal anlamda çevresiyle uyumlu biçimde yaşamasını sağlar. İd'den gelen dürtüler hiçbir biçimde sosyal olarak sekilenme­miş, yalnızca istekleri temsil eden dürtülerdir. Temel istek olarak ya­şamın farklı dönemlerinde farklı vücut bölgelerine yönelmiş cinsellik anlaşılır (libido). Süperego ahlaki eğitimi temsil eder. Oluşumunu, ço­cuğun yetiştirilmesi sırasında ona benimsetilen ahlaki değerlerle ger­çekleştirir. Temelde süperego çocuğu yetiştiren ailenin ve daha geniş anlamda yine çocuğun içinde yetiştiği toplumsal değerlerin sesidir. İsteklere karşı takındığı eleştirel tutum ve cezalandırıcı yapısıyla be­lirgindir. Süperegonun en belirgin cezalandırıcı eylemi suçluluk duy­gusudur. Ego, Id'den gelen cinsel dürtüleri süperegonun cezalandırıcı tutumundan korunmak amacıyla toplumun kabul edebileceği isteklere dönüştürerek dengeyi korumaya çalışır. Bunu yapamadığı durumlar­da ise istekleri bastırma gibi savunma mekanizmaları kullanarak bi­linçten uzak tutmaya çalışır. Toplumun isteklerine uygun hale getirilemeyerek bilinç altında tutulmaya çalışılan dürtüler kendilerini ifade edebilmek için alışılmışın dışında yollar kullanmaya başladıklarında işte bunlar nevrotik semptomları oluşturur.

Bağımlılık için analitik yaklaşım, kullanılan maddenin [alkol] kim­yasal etkilerini, psikolojik bir gereksinimi karşılamak için arzuladıkları yolundadır. Arzulanan, güvenlik duygusu veren, kendini kanıtlamayı sağlayan bir şeyi ele geçirmedir. Bağımlılık için arzulama emredici ol­duğu gibi doyurulma çabalarının yetersiz kalacağını da anlatır. Alko­lün kimyasal etkisi sıradan insanlar için sedatif etkiyken bağımlı bu sedatif etkiden yukarıda sözettiğimiz mutlak güvenlik ve elegeçirme duygusuna ulaşır. Artık isteklerini doyurmak için başka bir çabaya gereksinimi kalmayacaktır. Bağımlı olduğu alkolün elde edilmesi adeta temel istekleri karşılarken yaşamın diğer ilgi alanları yavaş yavaş kaybolmaktadır.

"Alkol sarhoşluğu, inhibisyonların ve gerçeği sınırlayıcı görüşlerin bi­linçten, içgüdülerden daha önce çıkmalarıyla karekterizedir; öyle ki içgüdü­sel eylemleri gerçekleştirme cesareti gösteremeyen bir kimse alkolün yardı­mıyla hem doyum hem de avunç bulur. Süperego ruhun alkolde eriyebilen bölümü olarak tanımlanmıştır. Bundan dolayı alkol her zaman gam dağıtı­cı gücü nedeniyle övülmüştür. Bazı kimselerde inhibisy onların azalmasıyla bazılarında ise gerçekten zevk verici düşlemlere çekilmekle, engeller doka küçük ve arzuların gerçekleşmesi daha yakın görünür." (Fenichel)

Alkolün etkileri yukarıdaki biçimiyle tanımlandığında, insanların süperegonun cezalandırıcı duygularına kapılmadan isteklerini ger­çekleştirebilmek için alkol aldıkları söylenebilir ancak niye bazılarının alkolik olduğu belli değildir.

Analitik kuram, bağımlılık ortaya çıkaran bireylerin çocuklukla­rında, oral dönemde, ruhsal zedelenmeler yaşadıklarını ve alkol alı­mının oral karakterlerinin, oral narsistik döneme bir gerilemesi oldu­ğunu savunur. Anlatılmak istenen, erken çocukluk döneminde, içgüdüsel cinsel (libidinal) isteklerin henüz ağız yoluyla ifade edildi­ği, çocuğun en önemli haz kaynağının beslenmek olduğu, erken be­beklik dönemlerinde yaşanmış olan bazı sorunlar nedeniyle psikoseksül gelişim o döneme (oral dönem) ait takıntılar içerir. Hâlâ yetişkin bağımlı için de en önemli haz ağız bölgesiyle ilgilidir. Alkol yalnızca ağızdan alınıyor olması nedeniyle değil, ağızdan alınan bir maddenin sıkıntıyı dağıtıcı, haz verici adeta sorunları ortadan kaldıran etkisiyle tam da sorunların yaşandığı döneme ve o döneme ait sorunlara (hiç­bir zaman bilinçli değil) iyi gelmektedir. Bebeklik yıllarında alması gereken güven duygusunu ve sütle alacağı doymuşluk hissini yıllar sonra alkol vermektedir ona.

Kişi tüm yaşamı boyunca hiç kimsenin kendisine vermediği gü­ven duygusunu alkolle bulmuştur. Yaşamının diğer etkinliklerini sür­dürmek için yaptığı duygusal yatırımları yavaş yavaş çekebilir. Enin­de sonunda temel ihtiyacı, temel doyum maddesi alkol olacaktır. Bebek için süt olduğu gibi.
Temel güven duygusu ilk bir yaş içinde oluşur. Çocuk dünyanın güvenli bir yer olup olmadığına bu dönemde annesiyle olan ilişkisi doğrultusunda karar verir. Alkolün sağladığı güvenlik hissi, kendine güven duygusu, tam da bunu yerine koymaktadır.

Görüldüğü gibi analitik yaklaşım alkolizmin hastalık modelinin karşısında, gelişimsel faktörlerden yola çıkarak alkolizmi açıklama çabasındadır. Ortaya konanlar, alkoliklerin intrapsişik çatışmalarına alkolle çözüm aradığını anlatmaktadır. Genetik geçişin farkedilmesiyle birlikte, alkolizmin tek nedene bağlı olmayan bir olgu olduğu dinamik psikiyatri içinde de gündeme gelmiştir, ilk bebeklik yılların­dan sonra çocukluk döneminde de ailenin tutumunun alkolizm için hazırlayıcı olduğu vurgulanmıştır. Anne ya da baba tarafından erken dışlanma, aşırı korumacılık, erken sorumluluk verme davranışları al­kolizme zemin hazırlayabilir. Tüm bu davranışlar çocuk için ileride kendine güvenli bir yapı geliştirmesini engelleyici tutumlardır. Erken­den aileden dışlanma ve erken sorumluluk alma, alınan sorumluluk­lar nedeniyle yükün altında ezilmeyi getirecektir. Aşın kollayıcı tavır ise yine sorumluluk alma konusunda deneyimsizliği hazırlayacaktır. Temelde alkoliğin bilinçaltı isteği korunmak ve kollanmaktır. Bunun dışarı vuruluş şekli ise bu isteğe karşı savunma mekanizmalarıyla şe­killenen narsistik/grandiyöz tavırdır. Erkenden sorumluluklar alın­maya başlandığında başarısızlığa karşı özsaygısını ve ailenin suçla­masını karşılayacak tutumdur bu. Alkolizm tüm bu yapılanmayı karşılar. Buradaki anlamıyla alkolizm, yalnızca alkolü önlenemez bi­çimde arzulamak değildir. Bir taraftan alkol sayesinde kazanılan ken­dine güven duygusu, rahatlama ve başarısızlıkla ilgili duyulan huzursuzluğun yatışması diğer taraftan sürekli alkol alıyor olmak yüzünden aksayan işlerin yakınlar ve arkadaşlar tarafından idare edi­liyor olması. Ortaya çıkan yaşamla ilgili tüm değişiklikler bilinçaltı is­tekleri karşılar niteliktedir. Alkolizm gerçekleştiği anda çevrenin kişi­den beklentileri düşmeye başlar. Adeta bir hastalık durumu söz konusudur artık. Sürekli devam eden bir hastalık. İster istemez yakın çevresi alkoliği kollamaya başlayacaktır. Ama bu çözüm bir yandan da çatışmayı alevlendirmektedir. Aile tarafından erken sorumluluk verilmiş olmakla ya da aşın kollayıcı tavırla şekillenen süperego ne­deniyle; başkalarının yardımına muhtaç hale gelmesiyle, suçluluk duygusunu ve değersizlik hislerini şiddetle yaşayacaktır. Huzursuz­luğu ortaya çıkan iki düşünce bilinç altında adeta şöyle der:

"Ben değersizim kimse beni korumuyor
Ben değersizim bir işe yaramıyorum"

İkinci cümleyi telkin eden biraz da suçluluk duygusudur, ilk cümle ld'den gelen temel libidinal isteğin temsilcisidir. Ve astada iki cümle de aynı şeyi anlatmaktadır: "Ben sevilmiyorum". Alkolün kim­yasal etkisi iki düşüncenin karşı karşıya gelmesinden doğan huzur­suzluğu ve ben sevilmiyorum cümlesinin telkin ettiği depresyonu ya­tıştırır. Alkolizm sonucu ulaşılan yaşam biçimi ise tüm bu çatışmaların hem nedeni hem çaresi olmaya devam eder. Bu bir kısır döngüdür, bağımlıyı içine çeken bir girdaptır adeta. Son ana kadar sürdürülen grandiyöz tutum ise "Ben sevilmiyorum" bilinçaltı inanana bilinçli savunmadır: "Benim kimsenin sevgisine ihtiyacım yok" ya da oral-narsistik ifadeyle, bir bebek gibi "herkes beni sevmek zorunda".

Yalnızca gelişimsel özelliklerin bu biçimde alkolizm tablosunu ortaya çıkarıp çıkarmayacağını bilemiyorum. Yapılan araştırmalar alko­lizm gelişmeden önce, alkolizmin gelişebileceğini önceleyen özgün bir kişilik yapısı saptayamamıştır. Alkoliklerin, alkolizm gelişmeden önce yaşam sorunları karşısında daha başarısız olduklarına dair bul­gular da yoktur.

Bu yorumlar için öncelikle üzerinde durulması gereken, yalnızca gelişimsel etkenleri ele alıyor oluşudur. Daha önemlisi alkolizmin bir dizi olgunun sonucu olarak görülmesidir. Psikodinamik yaklaşımlar AA'nın tekniklerini inceleyerek tedavi anlayışına adapte ettiğinde an­lamlı tedavi başarılarına ulaşabilmiştir. Hastalık modeli ile psikodina­mik yaklaşımın temel farkı alkolizmin tek başına bir olgu olduğu ve belirleyici olanın arzulanan yaşam biçimi değil, önüne geçilemez al­kol alma isteği oluşudur. Alkolizmin gelişimi açısından kuram doğru olabilir ama hastalık modelinin ortaya koyduğu; alkolizm bir kez ge­liştikten sonra üzerinde durulması gereken şey alkolizmin kendisidir, altında yattığı varsayılan nedenler değil.

Hastalık modeli bir taraftan da alkolizmin psikolojik açıdan incelenemez gibi algılanmasına neden olmaktadır. Oysa alkolizmin anla­şılabilmesi için psikolojik yapılanması da son derece önemlidir. Psi­kodinamik psikiyatrinin katkısı alkolizme yatkınlığın biyolojik yatkınlık kavramından bireysel yatkınlık kavramına taşınmasını sağ­lamakla olabilir. Yatkınlığı belirleyen, biyolojik özellikler kadar psi­kolojik yapılanmadır da. Bireyin bedensel ve ruhsal yapısını bireyi oluşturan bir bütün olarak ele alırsak dinamik psikiyatrinin de katkılarıyla bireysel yatkınlıktan sözedebiliriz. Her birey için temelde sa­hip olduğu biyolojik özelliklerle birlikte o özellikleri nasıl kullanaca­ğına dair edindiği yaşam deneyimi de varoluşunu belirleyicidir.

Alkolizm, birbirinden farklı birçok etken tarafından belirlenen di­namik sürecin ortak sonuçlar kümesiyse, bu etkenler içinde psikolo­jik yapılanma mutlak yeralmalıdır. Genel bir psikolojik yapılanma ta­rif etmektense bireylerin psikodinamik süreçleri üzerinde durmak ise yine en gerçekçi tutum gibi görünmekte.

Alkolizm ve Aile, Alkol'ün Aile İlişkilerinde Etkileri

Ailenin birey üzerindeki belirleyici etkisi yalnızca genetik akta­rımla olmaz. Bireyi doğduğu andan başlayarak kuşatan en küçük toplumsal birim ailedir. Dünyanın nasıl bir yer olduğu, diğer insan­larla nasıl ilişki kurulacağı, kişinin diğer insanların içinde kendini na­sıl hissedeceği, diğer insanlardan bekledikleri ve onların kendinden bekleyecekleri şeyler, yaşamın ilk dönemlerinde yoğun olarak aile içinde geçen yıllarda şekillenir. Kişinin yetişkin bir birey olduğunda yaşam karşısında takınacağı tavır her zaman aile içinde gerçekleşen ilk şekillenmelerin şemalarını kullanacaktır. Birey, çocukluk yılların­da, ileride toplum içinde edineceği rollerin provalarını aile içinde ya­şar.

Ailenin bireyi şekillendirici etkisi, toplumun aileyi şekillendirici etkisinden bağımsız değildir. Aile toplumdan aldığı kültürel, ahlaki vs. bildirimleri kendi geçmişiyle de belirlenen görüşü içinde yorumla­yarak çocuğa aktarır. Bir anlamda toplumun kültürel yapısının birey­lere aktarılmasında aracı rolü üstlenir.

Her iki anlamıyla da aile, birey karşısında toplumun en küçük bi­rimi ve modelidir. Diğer taraftan birey de o aile içinde yer aldığından, ailenin birtakım değerleri bireye aktarımından çok bireylerin karşılık­lı etkileşimleri ailenin işlevselliğini belirler. Aile içinde aktarım hiçbir zaman tek yönlü değildir. Aile kuşattığı bireyleri etkilerken bireyler de kendi yapılarıyla aileye dinamik bir şekil verirler.

Ailenin alkolizm üzerinde belirleyici rol oynayabileceği fikri eski­den beri düşünülmüş olmakla beraber bunun kesinleşmesi alkolizm tedavisinde ailenin de işin içine katıldığında tedavi başarısının yük­seldiğinin gösterilmesiyle son 15 yıl içinde olmuştur.
Aile içindeki etkileşimin alkolizmin ortaya çıkışında etkili olması kadar, kültürel değerleri üyelerine aktarıcı rolü oynadığından ailenin etnik ve kültürel yapısı da alkol kullanımına karşı tutum üzerine etki­lidir. Diğer taraftan aile içinde bir alkolik bulunduğunda ailenin ne tür bir tepki göstereceği de yine sosyokültürel yapıya bağlıdır.

Ailenin alkolizm karşısındaki tutumundan başka alkolün nasıl tü­ketildiği de ailenin ve içinde yaşanılan kültürün özelliklerine uygun­dur. Örneğin yalnızca yemekte alkol almak, belli bir sosyal konumu elde etmeden alkol alımının onaylanmaması, alkol alımının belli za­manlara ve ortamlara bağlı olması gîbi. Tüm bu kültürel görüntü aile üzerinden iyi işlendiğinde aslında bağımlılık geciktirici ya da önleyi­ci faktörler olarak işlev görür. Ancak önemli olan kültürel yapıdan çok, bu yapı içinde ailenin kültürel yapıyla barışık olarak işlevselliği­ni sürdürmesidir. Her etnik grubun, yüzyıllar içinde geliştirdiği sos­yokültürel yapı, o gruba, o grubun yaşadığı çevreye ve grupsal özel­liklerine en uygun yapı olmak zorundadır. Böyle olmasaydı o kültür zaten varlığını koruyamazdı. Ayakta kalan kültürel yapıların belki de en önemli özelliklerinden biri, değişen çevre koşulları ve etkileştiği diğer kültürel yapılar karşısında uyum gösterebilme yeteneği olmalı. Kurulan sosyokültürel yapı her ne kadar mükemmel gibi gözükse de, içerdiği önermeler tamamen "doğru ' olsa da bu yapının kapsadığı ai­lelerden bireylere kadar bütün birimlerin değişen zaman çevre vs. şartlan karşısında işlevselliklerini koruyabilmeleri yapının devamlılı­ğı için şarttır.

Alkolizm için de sanırım hangi mesajların aktarıldığından çok, ai­lenin bireyle etkileşimi, ona kazandırdığı sorun çözme yeteneği ve yaşam becerisi daha önemli olacaktır. Bu işlevini incelemek için aile­yi, dışardan aldığı mesajlar çocuklara aktaran, tek yönlü işleyen bir kurum olarak görmektense, aile üyelerinin karşılıklı etkileşimiyle iş­levselliği belirlenen dinamik bir sistem olarak incelemek nispeten ye­ni ortaya konan bir bakış açısıdır.

Aile, sınırlanmış ve alt sistemler içeren dinamik bir sistemdir. Bu bağımsız yapı az ya da çok esnek haliyle, kendisini oluşturan alt sis­temlerle ve çekirdek konumuyla işlevselliğini belirler. Aileyi oluştu­ran alt sistemler aile içindeki gruplaşmalar (ana-kız, çocuklar vs.) ya da bireysel tutumlardır. Ailenin bir parçası, bir şeyden etkilendiğinde bütün aile bir biçimde etkilenir. Her değişim' tüm aileye yansıyarak aile içinde yeni bir durum - yeni bir organizasyon oluşturur. İdealde ailenin aldığı yeni durum, etki karşısında ailenin işlevselliğini koru­maya yöneliktir. Bu arada amaçlanan, bir bireye ya da alt sisteme ge­len etki nedeniyle bozulan dinamik dengenin yeniden kurulmasıdır. Yeni organizasyon, yeni durum, oluşan yeni dengenin bir ifadesidir.
Aileyi oluşturan üyelerden başka ailenin eski üyelerinden, ailenin geçmişinden aileye aktarılan görev (4) ve direktifler ailenin işlevsel yapısı üzerinde belirleyicidir. Aile birim olarak bağımsızdır ancak geçmişinden devraldığı ve geleceğine aktarmaya çalıştığı görev etra­fında organize olur.
Aile sisteminin, kendisini etkileyen bir stres karşısında göstereceği tavır aileden aileye farklılıklar gösterir. Ama öncelikle sistemin yapa­cağı şey stres karşısında strese göre yeni bir konum alarak baş etme­ye çalışmak ve dengeyi yeniden kurmak olacaktır. Aile sistemleri ara­sında değişime karşı farklı derecelerde yatkınlık sözkonusudur. Tutum ileri derecede katı da olabilir. Sistem içinde liderlik ilişkileri, alt sistemlerin yapılanışı, bunlar arasındaki iletişim yollarının açık olup olmaması, duyguların dile getiriliş/dışa vuruluş biçimleri aile sisteminin işlevselliğini etkilediği bilinen diğer değişkenlerdir.

Sistem teorisi nedensellik ilkesini kullanmaz. İncelediği şey, ne­denlerin aile içinde nasıl sonuçlara yol açacağı değildir. Her aile başka bir sistemdir. Aynı stres faktörü karşısında kendi örgütlenme biçimi­ne göre kendi yanıtını oluşturur. Farklı aileler içinde farklı hiyerarşik yapılar, farklı alt guruplar, farklı düzeylerde iletişime açık yollarla, duygularını farklı ifade ediş biçimleriyle katı ya da esnek tutumun belirmesine yol açar. Bu arada aileyi etkileyen her değişim bir taraftan da aile içindeki alt sistemlerin, bireylerin, liderin konumlarını sürekli değişim içinde tutar. Değişim sistem için olduğu gibi bireyler için de karşılıklı etkileşimin belirleyiciliğinde süreklidir. Sistem teorisi ön gö­rülen kuramsal değişiklikleri değil, her sistemin kendi içindeki işleyi­şini esas alarak aileye yaklaşır. Bu doğrultuda ilgilendiği, ailenin stre­se, değişime nasıl yanıt verdiğidir.
Sistem teorisi, ailede bir bireyin alkolik olması halinde alkolizm sorununun birey üzerinden tüm aileyi etkilediğini ve değişime zorla­dığını savunur. Değişim iki farklı aşamada sözkonusu olacaktır. Bire­yin alkolizme doğru sürüklenirken aile sisteminin yaşadığı değişim ve bireyin alkolizmden kurtulmaya çabalarken (örneğin tedavi sıra­sında) sistemin yaşadığı değişim. Alkolizm aile sistemi içinde kolay kolay üstesinden gelinebilecek bir sorun değildir. Başlangıçta ailenin işlevselliği iyi olsa bile süreklilik gösteren bu sorun karşısında işlev­sellik üzerinde son derece etkili olan aile içi etkileşim ve iletişim kanalları zarar görecek alt sistemler bu zarardan kendini koruyabilmek için değişime karşı daha katı tutumlar edinmeye başlayacaklardır. Özetle kronikleşen alkolizm ailenin işlevselliğini bozacaktır. Tedavi çabası başlarsa bu sefer yine gündeme gelen değişim karşısında artık daha katı bir tutum vardır. Uzayan alkolizm sorunu karşısında ken­dini sınırlamak zorunda kalan diğer alt sistemler (örneğin diğer kar­deşler, örneğin eş) iyileşmeyle birlikte kendilerini zorlayan yeni deği­şim karşısında artık daha beceriksiz ve isteksizdirler. Bu sefer alkolik, adeta alkolizm sorunu içinde kalması için aile sistemi tarafından zorlanmaktadır. Alkolizm tedavisindeki başarısızlığın önemli nedenle­rinden biri budur. Unutulmamalıdır ki değişim "İyi" yönde olacaksa bile aynı durumda kalmaya göre daha zordur ve daha fazla beceri gerektirir.

Bazı aile tipleri, diğer bozuk işlevsellik gösteren aile tipleri arasın­da alkolizme özgüdür. Böyle dört aile etkileşimi tipi tanımlanmıştır.

Birincisi işlevsel aile sistemidir. Aile, alkolizm sorunuyla karşılaş­tığında, sorunla uğraşmayı göze alır. Bu tip bir aile, alkolizm soru­nuyla karşılaşmadan önce iyi işlevsellik gösteren, dışarıdan sistemi tehdit eden sorunlar karşısında esnek davranıp çözümler üretebilen bir sistem niteliğindedir. Ailenin diğer çatışmalarına da alkol sorunu kadar önem verilir. Bu sayede sistemin bütünlüğü korunmaktadır. Alkol kullanan birey için buna yol açan faktörler muhtemelen aile dı­şında sosyal veya bireysel özelliklerden kökünü almaktadır. Yoğun alkol kullanımları genellikle ev dışında olur. Aile bu yapısını alko­lizm sorununun geliştiği erken dönemlerde koruyabilir, ancak sorun uzadığında sistem işlevsel yapısını yavaş yavaş kaybetmeye başlaya­caktır.

ikinci aile tipi nörotik-sarmalayıcı aile tipidir. Bu tip ailelerde al­kolizm sorunu ailenin diğer tüm konulanna öncelik kazanır. Aile ara­sındaki iletişim, değişen roller, yaşanan çatışmalar tümüyle alkol et­rafında şekillenir. Ailedeki tüm sorunların kaynağı alkolik bireyde görülmeye başlanarak kişisel ve kişiler arası sorunların faturası ba­ğımlıya çıkmaya başlar.

Üçüncü tip ailede artık bireyler çözümlerini aile sistemi dışında aramaya başlar. Aile birarada bulunmakla birlikte ilişkiler yüzeysel­dir. Aile işlevini yitirerek dağılmaya doğru ilerlemektedir. Bireyleri bir arada tutan şeyler gittikçe azalır. Bu tip aile genellikle nörotik-sarmalayıcı aile tipinin devamı niteliğindedir. Hatta çok önceleri aile fonkisyonel bir aile olmuş da olabilir. Ancak artık sistem felç olmuş­tur. Geri dönüşümü için öncelikle alkol sorunu halledilmelidir. Alkol sorunu halledildikten sonra bile ailenin toparlanması çok uzun süre­ler alabilir.

Son aşamada aile sisteminin yokluğu sözkonusudur. Alkolik bi­rey aileden tamamen izole edilmiş durumdadır. Ailenin ve bireyin adeta yollan ayrılmıştır. Birey kendine yeni bir yaşam stili geliştir­miş, onu sürdürmektedir. Bu aşamada alkolizm sonlansa bile bireyin aileye yeniden kabulü olanaksız olabilir. Belki de artık yapılacak şey, sosyal destek sistemlerini kullanmaktır.
Ailenin prognozunu alkol kullanan bireyin durumu da etkileye­cektir. Alkolizmle birlikte aile içinde şiddetin, ekonomik ve iş sorun­larının varlığı prognozun kötü olacağını gösteren örneklerdir. Kimin alkolik olduğu da aileyi farklı etkiler. Babanın ya da annenin alkolik olması çocuklardan birinin alkolik olmasına göre başedilmesi daha zor bir sorundur.

Tabi ki bunların tümü yalnızca öngörülerdir. Belli aile tiplerinin al­kolizmin ortaya çıkışını kolaylaştıracağı söylenebilir ancak bunlar ke­sin belirleyiciler olamayacaklardır. Genelleme yaparsak; sorunlar kar şısında değişime ve uyuma karşı katı tutumu olan, iletişim yollan kapalı, duyguları uygunsuz veya standart olmayan değişken yollarla ifade eden, rol karmaşası yaşanan ailelerin bireylerinde alkolizmin da­ha sık olacağı söylenebilir. Ama böyle bir ailede alkolizm gelişmese de sorun yaşanmadığını söylemek mümkün değildir. Sistem teorisi, alko­lizmin nasıl bir ailede gelişebileceğini tespit etmeden çok alkolizmin ortaya çıkışıyla birlikte ailede yaşananları incelemek açısından elveriş­lidir. Bu tutum kuram oluşturmak için uygun olmayabilir ancak tedavi aşamasında aileyi de tedavinin içine katarak bireyin tedavi çabalarının aile tarafından bilinçsizce bloke edilmesini önlemek, ailenin işlevsel yapısını yeniden oluşturmak ve tedavi olan bireyi kendisi için daha sağlıklı bir ortama iade etmek, hatta bireyin yaşadığı alkolizm sorunu nedeniyle hastalanmış olan sistemi toparlayarak tüm ailenin alkolizm­den kurtulmasını sağlamak açısından çok kullanışlı bir yöntemdir.

Giriş bölümünde değinilen, alkolizmin toplumsal bir sorun olup olmadığı konusuna sistem teorisini kullanarak tekrar gözatmak yarar­lı olacaktır. Aile toplumun en ufak birimidir. Toplumu modellemek için de kullanılabilir sanırım. Alkolizmin toplum için bir sorun oldu­ğunu, gençlerin arasında alkol kullanımının gittikçe yayıldığını (ve son birkaç yıldır da uyuşturucunun) yana yakıla söyler dururuz. Al­kolle ilgili yazılan yazıların, uzmanlık tezlerinin çoğu "toplum için git­tikçe daha büyük bir tehlike olan alkolizm" cümlesiyle başlar. Alkol soru­nu yıllardır gittikçe büyür de büyür.

Sistem teorisiyle ortaya konduğu haliyle, sistem içindeki bireyleri etkileyen sorunlar tüm sistemi etkileyecektir, dolayısıyla alkolizm toplumsal bir sorundur. Buraya kadar kimsenin bir itirazı yok ama; yine sistem teorisinin bakış açısıyla sistem içindeki bireyler tek başla­rına bağımlı olmamaktadırlar. Bu nasıl ki tüm sistemin rahatsızlığıysa bunu ortadan kaldıracak olan girişim de tüm sistemin sorumluluğun­dadır. Sorunun alkol kullanımında değil, sistemin karşısına çıkan sorunlarla başetme yeteneğinde olduğunu farkedip bu yeteneği arttır­mak için sistemin sorumluluğu paylaşması ve birlikte hareket etmesi gerçekçi çözümdür.

Ortaya atılabilecek somut bir sorun bulup sistem içindeki diğer tüm sorunları da bu sorunun üzerine yüklemek nörotik-sarmalayıcı ailenin tavrıydı. Uzun süredir alkolizm için yapılan ve son yıllarda uyuşturucu için yapılan, bana şiddetle bu davranışı hatırlatıyor. Oysa sistem için sağlıklı olan, varolan diğer sorunları da ortaya koymaktır.

Sanırım toplum da bir sistem oluşturuyor. Bu sistem tabiki sorun­larla karşılaşacaktır. Ancak sistemin sorunlarla başedebilme yeteneği­ni sistem içindeki iletişim yollarının açık olması belirlemektedir. Diğer türlü, önce sistemin kendi ürettiği günah keçilerine kendi sorunlarını yüklemesi, sonraki aşamada sistemdeki bireylerin sistemi gözardı ederek kendilerini kurtarma çabalan ardından da sistemin dağılması, aile sistemi modelinde saptanmıştır.

Alkol Bağımlılığı Tedavisi

Alkolizmin tedavisinin şekillenmesinde AA'nın büyük katkıları ol­muştur. Kurulduktan bir süre sonra yöntemleriyle başarılı sonuçlar elde etmeye başlamış, hem alkolizmin bir hastalık olarak algılanma­sında hem de tedavi yöntemlerinin geliştirilmesinde psikiyatriye önayak olmuştur.
Alkolizm tedavisinde birbirinden tamamen ayrılabilen iki aşama sözkonusudur. İlk aşama alkol kesildikten sonra başlayan yoksunluk belirtilerinin tedavisidir. Uzun süre sürekli alkol kullanımından sonra alkol kesildiğinde görülebilen alkol yoksunluğu, yaşamsal risk taşı­yan bir durumdur. Hekim denetiminde izlenilmelidir. Ağır geçebile­cek olan yoksunluk tabloları kesinlikle hastanede karşılanmalıdır.

Alkol yoksunluğu belirtileri yaklaşık on gün kadar sürer. Bu süre içinde tedavi, merkezi sinir sisteminde alkol gibi etki gösteren ilaçlan yüksek dozda başlayıp (örneğin benzodiazepinler) zaman içinde ka­deme kademe azaltarak kesmek şeklindedir. Bu arada uzun süre var olmuş olabileceği düşünülen beslenme bozukluğu ve alkolün B vita­minlerini tüketici etkisi düşünülerek vitamin verilir. Tansiyon yüksel­meleri görülebileceğinden tansiyon takip edilmeli, gerekirse ilaçla dü­şürülmelidir. Ayrıca yine yoksunluk sendromunda görülebilen epilepsi nöbetleri konusunda uyanık olunmalı gerekirse önlem alın­malıdır.

Bu aşamada yapılanlar, yalnızca yoksunluk sendromunun tedavi­sidir. Alkolizmin tedavisi ise kişinin bağımlılığıyla mücadele edebil­me becerisini kazanacağı ikinci aşamadır.
Bağımlılık bugün ömürboyu süren' bir hastalık olarak ele alınmaktadır. Bu tüm bağımlılıklar için değişmez gibi görünmektedir. Örne­ğin günde iki paket sigara içen biri, sigarayı uzun bir süre bıraktıktan sonra bile tekrar içmeye başlarsa çok kısa bir süre içinde yine günde iki paket içmeye başlayacağı hemen hemen kesinlikle söylenebilir. Kişi tedavi sonunda bağımlılığından kurtulmuş olmayacaktır, bağımlılı­ğıyla başetme becerisini kazanacaktır. Alkolizm için bağımlılıkla baş etmek hiç alkol almamak anlamına gelir.

Bağımlılık tedavisinin şartı, bağımlının tedaviyi istemesi ve tedavi sorumluluğunu üzerine almasıdır. Tedavi sorumluluğunu üzerine al­mak, tedaviyi kendisi için istiyor olmak ve tedavi için çaba göster­mek anlamına gelir. Süreklilik gösteren diğer hastalıkların tedavisin­de de benzer özellikler sözkonusudur. Örneğin kalp damarlarını ilgilendiren bir rahatsızlık sözkonusu olduğunda kişi ilaçlarını kul­lanmak yanında pekçok yaşam aktivitesini, örneğin yediklerini hasta­lığına göre planlamak ve buna uymak zorundadır. Bu tedaviye katıl­mak ve tedavi için çaba göstermek anlamına gelir. Alkolizm tedavisi için fark, tedaviye yardımcı olacak ilaçların olmayışıdır.

Bağımlılıkla başedebilme becerisini kazandırmak için çeşitli teda­vi teknikleri kullanılabilir. Hepsinin ortak noktası, tedavinin yalnızca alkol almamaya göre ayarlanmış olmamasıdır. Bağımlılık tedavileri yalnızca bağımlı olunan maddenin alınmaması üzerine kurulmaz. Al­kolizmin gelişmeyle birlikte yaşam biçiminde de bazı değişiklikler ortaya çıkar. Bu değişiklikler aslında genel bir ihmal halinin sonuçla­ndır. Kişi bağımlılığıyla beraber, sağlığı konusunda, aile ve yakın çevresiyle olan ilişkilerinde, iş yaşamında kayıplara uğramıştır. İhma­lin nedeni alkolün direk etkisi olduğu gibi diğer tüm ilgiler ve gerek­lilikler için ayrılan zamanı işgal etmesidir de. Daha önce de tartışıldı­ğı gibi bağımlılık yalnızca alkol kullanıyor olmakla değil, alkol kullanımının yolaçtığı yaşam değişiklikleriyle karakterizedir. Bağımlı­lık oluştuğunda, kişinin kendi sorumluluğunda olması gereken pek­çok iş ister istemez yakınları tarafından devralınmaya başlanır. îş ye­rinde idare edilir, evde yapması gerekenler eş, çocuklar ya da anne baba tarafından yerine getirilmeye başlanır. Aile sistemindeki deği­şikliğin bir nedeni de budur. Birtakım işlerin devredilmesiyle gizli ya da açık birtakım yetkiler de devredilmeye başlanmıştır aslında. Kaçı­nılmaz olarak sistem içinde roller yeniden belirlenecektir. Yakın çev­renin aldığı bu rol ko-bağımlılık olarak tanımlanır. Bağımlıyla birlikte çevresindeki insanların yaşamı da bağımlılık tarafından yeniden şe­killendirilmiştir.

Bağımlının tedavi edilmesi talebi de öncelikle çevreden gelecektir. Ama bu hiçbir işe yaramaz. Kişi yaşamının sorumluluklarını almaya önce kendi tedavisinden başlamalıdır. Tedavi sürecinde, başkalarına devrettiği tüm sorumluluklarını kademe kademe kendi üzerine tek­rar geri alması amaçlanmaktadır. Kendi sağlığıyla ilgilenme, kendi yaşadığı yerden sorumlu olma, kendine ait işlevi yerine getirme alış­kanlığını kazanması sağlanmaya çalışılır. Yukarıda sıralanan ilkeler tedavi görmek isteyen kişinin durumuna göre ayaktan ya da hastanede oluş